Évaluation objective - Périnéal
# client
Champ obligatoire
Prénom
Champ obligatoire
Nom
Champ obligatoire
Date du rendez-vous
Date de naissance
Âge
Dominance
EXAMEN QUADRANTS
Posture
Respiration
Équilibre
Squat
OLS
Body torque
Autres
Mobilité lombaire
Effacer
Mobilité thoracique
Effacer
Mobilité articulaire
Gauche
Droite
Articulation
Mouvement
Actif
Passif
SFM
Actif
Passif
SFM
Ajouter une ligne
Tests périphériques
Tests rachis
Tests spécifiques
Mobilité accessoire
Flexibilité
Traction/compression
Stabilité
Stabilité
Tests neurodynamiques
Autres
Force musculaire
Articulation
Mouvement
Gauche /5
Douleur
Droite /5
Douleur
Ajouter une ligne
Palpation
Diastase
Autres
EXAMEN PÉRINÉAL EXTERNE
Observation
Sensibilité
Vestibule
Réflexe
Autres
Observation lors de
Contraction
Poussée
Toux
Valsalva
Redressement assis
Décollement des pieds
Autre
EXAMEN VAGINAL
Nombre de doigt inséré
Douleur
Observation
Évaluation des descente de parois
Au repos
À la toux
Au valsava
Au redressement assis
Autres
(1 :1/2 longueur du vagin / 2 : entre l’hymen et la moitié de la longueur du vagin / 3 : hymen / 4 : dépasse l’hymen)
Palpation
Contractilité du plancher pelvien
P
E
R
F
E
C
T
Ajouter une ligne
Détails
Autres
ANALYSE ET PLAN DE TRAITEMENT
Diagnostic clinique en physiothérapie
Liste de problèmes
Plan de traitement
Fréquence de suivi
Plan de traitement expliqué, compris et accepté
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