Fiche Santé
Champ obligatoire
Champ obligatoire
Champ obligatoire
SOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ SOUFFERT DE :
Oui/Non Détails
Cancer
Perte de poids dans les 3 derniers mois
Gain de poids dans les 3 derniers mois
Haute pression
Basse pression
Problèmes cardiaques
Diabète
Cholestérole
Dépendance au
Hernie discale ou inguinale
Arthrose
Arthrite, spondylarthrite
Psoriasis, lupus, zona
Problèmes circulatoires (phlébite, hémophilie, varices)
Problèmes respiratoires (asthme, emphysème, bronchite chronique)
Migraine
Fibromyalgie
Dépression
Problème de glande thyroïde
Hépatite ou autre maladie du foie
Maladie rénale
Maladie intestinale
Anémie
Épilepsie
Sclérose en plaques
AVC
Allergies
Êtes-vous enceinte ou prévoyez-vous le devenir prochainement?
Problème de santé familiaux
AVEZ-VOUS DÉJÀ SUBI :
Oui/Non Détails
Accident de voiture
Luxation (dislocation)
Entorse
Fracture
Tendinite, bursite, capsulite
Chirurgies
Commotion cérébrale, TCC
ÊTES-VOUS PORTEUR DE :
Oui/Non Détails
Pacemaker
Prothèse
Orthèse
Stérilet
Tige, vis, plaque
Oui/Non Détails
Prenez-vous des médicaments ou des produits naturels?
Avez-vous déjà reçu des infiltrations?